灵医保〔2020〕8号
局机关各科室、医保中心、各定点医药机构：
为切实做好全市2020年医疗保障基金监管工作，按照三门峡市医疗保障局关于印发《持续深入开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》的文件要求，结合我市实际，现将灵宝市医疗保障局《持续深入开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》印发给你们，请遵照方案要求，认真贯彻落实。
灵宝市医疗保障局
2020年3月20日
持续深入开展打击欺诈骗保专项治理工作方案
为切实加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，按照国家、省、市医疗保障局统一部署，决定在全市范围内持续深入开展打击欺诈骗保专项治理工作。具体方案如下：
一、目标任务
坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自査自纠与抽查复查相结合、监督检查与综合治理相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合的原则，明确基金监管红线，坚持自查自纠问题从宽，检查发现问题从严，加大典型案件曝光力度，巩固全覆盖、无禁区、零容忍监管高压态势，持续捍卫医保基金安全。
二、工作措施
（一）加强培训，提升监管能力
采取多种形式，组织基金监管政策培训，重点学习基金监管相关法规政策、典型案例、现场检査的方式方法等内容，提升医保基金监管队伍业务水平和监管能力。
（二）多措并举，加大检查处罚力度
1、开展自查自纠。制定自查自纠方案，成立自查自纠领导小组，建立常见违规问题清单，组织对全市定点医药机构对2017年1月1日以来的医保基金使用情况开展自查自纠，全面深入梳理医保违规违法问题，在4月20日前主动退还违规医保基金，逐一分析违规原因、明确整改措施和完成时限。
2、组织抽查复查。要对照问题清单，组织开展对全市定点医药机构、经办机构监督检查。重点检查二级及以上定点医疗机构、规模较大的一级定点医疗机构。
3、实施飞行检查。国家医疗保障局将对不同规模、类型的医疗机构以及经办机构开展多轮飞行检查；省医疗保障局将对各统筹地区营业收入排名前十的定点医疗机构进行飞行检查，对各省辖市医保经办机构进行全面检查，要配合好国家、省、市医疗保障局飞行检查，同时做好飞行检查的后续整改落实工作。
4、加大处罚力度。坚持从严、从速、从重的处理原则，
在追回违法违规医保基金的同时，严格按照医保定点服务协议和相关法律法规的规定，对违法违规的定点医药机构，给予暂停医保服务协议、解除医保服务协议、行政罚款等相关处理，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理，对典型案例主动进行媒体曝光。定点医药机构自查自纠后，经局抽查复查及国家、省、市医疗保障局飞行检査仍发现问题的，依法依规从严顶格处理。
（三）加强宣传，营造浓厚氛围
4月份在全市开展打击欺诈骗保、维护基金安全集中宣传月活动，丰富宣传思路和方式方法，引导公众正确认识和主动参与基金监管工作。依托政府官方网站和微信公众号等渠道开辟曝光平台，及时公开公示重大案情监管信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震慑。
（四）健全机制，强化监管效能
1、完善监督举报机制。畅通投诉举报渠道，落实《河南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则(试行)》，兑现奖励承诺，激发人民群众维护基金安全的积极性。
2、依托医疗保障基金监管工作联席会议，强化部门协调配合，形成综合监管态势。
（五）规范流程，完善监管体系
完善基金监管行政执法体系建设，引入第三方力量参与基金监管。强化定点医药机构协议管理，规范定点医药机构，落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，推动基金监管执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。
三、时间节点
3-4月，开展自查自纠。组织定点医药机构、经办机构认真开展自查自纠和整改工作，4月20日前，各定点医药机构将自查自纠情况统计表和自查自纠报告报局基金监管科。4月28日前，将定点医药机构自查自纠情况统计表和自查自纠报告报三门峡市医疗保障局。
4月，组织集中宣传。全市统一开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。
5-11月，开展抽查复查。5-8月，医疗保障局对全市定点医药机构、经办机构自查自纠情况进行抽查，并配合好三门峡市医疗保障局对我市的检查工作；8-11月，组织迎接并配合国家医疗保障局、省医疗保障局对我市定点医药机构、经办机构的飞行检查。
针对定点医疗机构，重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。针对经办机构，重点检查内控制度执行情况以及内部人员监守自盗、内外勾结等行为。
11月至年底，整改提升。对专项治理工作进行认真梳理总结、整改提升，形成专项治理工作总结报告，于11月5日前报三门峡市医疗保障局。
四、责任分工
（一）加强培训，提升监管能力
责任单位：基金监管科、办公室、职工待遇保障科、居民待遇保障科、医药服务管理科、医药价格和招标采购科，市医保中心（排名第一的为牵头单位，下同）
（二）多措并举，加大检查处罚力度
责任单位：基金监管科、职工待遇保障科、居民待遇保障科、医药服务管理科、医药价格和招标采购科，市医保中心
（三）加强宣传，营造浓厚氛圆
责任单位：基金监管科、办公室，市医保中心
（四）健全机制，强化监管效能
责任单位：基金监管科、办公室，市医保中心
（五）规范流程，完善监管体系
责任单位：基金监管科、职工待遇保障科、居民待遇保障科、医药服务管理科、医药价格和招标采购科，市医保中心
五、工作保障
（一）统一思想认识。要深刻领会党中央、国务院和省委、省政府关于基金监管工作的决策精神，将维护基金安全作为医保工作的首要任务，提高政治站位，充分认识深入开展打击欺诈骗保专项治理工作的重要性和必要性，严肃纪律规矩，把准重点，突破难点，保质保量完成各项工作任务。
（二）加强组织领导。要加强打击欺诈骗保专项治理工作的组织领导，明确时间表和路线图，确保专项治理工作取得明显成效。成立打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，负责全市专项治理工作的组织领导、统筹推进、检查督导工作。各定点医药机构要成立打击欺诈骗保专项工作领导小组，加强对本单位专项治理工作的组织领导，推进专项治理工作扎实开展。
（三）强化责任落实。全面落实基金监管行政执法责任制和问责制，强化廉洁自律、公平公正监管。对忠于职守、履职尽责的，要给予表扬和鼓励；对未履行、不当履行或违法履行监管职责的，严肃追责问责;涉嫌犯罪的，移送有关机关依法处理。
