三人社医疗〔2017〕15号
各县(市、区)人力资源和社会保障局、市直相关单位：
为持续深化基本医疗保险支付方式改革，进一步加强基本医疗保险精细化管理，更好地保障参保人员的基本医疗需求，促进医疗保险制度健康持续发展，根据全市基本医疗保险基金实际运行情况和承受能力，经调研测算，决定对全市基本医疗保险门诊重症慢性病实施限额管理，现将有关事宜通知如下，请认真贯彻落实。
一、城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病医疗费用实行按年限额结算，限额标准内符合规定的医疗费用由基金按比例支付，超出限额标准的医疗费用基金不予支付。实施年度限额结算的门诊重症慢性病病种范围及标准见附件。
二、参保职工和参保居民享受门诊重症慢性病待遇的病种数量原则上不超过3种。门诊重症慢性病有效期限起止年度不足一年的，当年门珍重症慢性病病种限额标准按月核算。
三、实行年度限额结算的门诊重症慢性病病种中，慢性肾功能不全失代偿期、重症糖尿病、急性脑血管病后遗症、Ⅱ度以上心衰、Ⅱ期以上高血压病种之间互为并发症或伴发症，在治疗方案上存在交叉，称为关联病种‘’。
凡通过关联病种中多个病种认定的，不能分别享受每个病种的最高限额标准，以限额标准最高的病种作为第一病种桉100％核定，其余病种按该病种限额标准的50％核定。关联病种的定额标准可以相互调剂，非关联病种的定额标准不得相互调剂。
四、参保职工和参保居民在定点医疔机构门诊治疗恶性肿瘤、异体脏器移植2个病种的门诊重症慢性病产生的医疗费用仍实行按项目结算，不设限额。
五、参保人员在定点医疗机构发生的限额标准内的门诊重症慢性病医疗费用，不设起付标准，由基本医疗保险统筹基金按照在职职工90％、退休人员92％、城乡居民65％的比例支付。
六、实行按年限额结算的门诊重症慢性病医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付后，符合基本医疗保险的个人自付费用，纳入公务员医疗补助、伤残军人补助、城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险等补充医疗保险报销范围。
七、本通知自2018年1月1日起实施。本通知实施后与本通知不一致的按本通知规定执行。
附件：
基本医疗保险门诊重症慢性病限额结算病种范围及标准
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序号 |
病种名称 |
统筹基金年支付限额（元） |
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城镇职工 |
城乡居民 |
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1 |
慢性肾功能不全失代偿期（非透析治疗） |
21600 |
15600 |
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2 |
重症糖尿病（城乡居民为非Ⅰ型糖尿病） |
4800 |
3480 |
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3 |
急性脑血管病后遗症 |
3600 |
2520 |
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4 |
阻塞性肺气肿 |
2400 |
1800 |
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5 |
结核病（城乡居民为非耐多药结核病） |
2400 |
1800 |
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6 |
再生障碍性贫血 |
12000 |
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7 |
慢性肝炎肝硬化 |
6000 |
5160 |
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8 |
II度以上心衰 |
4800 |
3360 |
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9 |
II期以上高血压 |
3000 |
2160 |
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10 |
胶原类疾病（城乡居民为系统性红斑狼疮） |
7200 |
5160 |
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11 |
重性精神病 |
7200 |
5400 |
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12 |
股骨头坏死 |
3600 |
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13 |
重症肌无力 |
4800 |
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14 |
甲状腺功能亢进 |
2400 |
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15 |
帕金森氏病 |
3600 |
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16 |
视神经萎缩 |
3600 |
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17 |
骨髓增生异常综合征 |
9600 |
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18 |
脑瘫 |
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3600 |
三门峡市人力资源和社会保障局
2017年11月16日
