一、筹资标准
根据豫医保办〔2020〕5号文件规定，2021年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人每年280元；财政补助标准人均新增30元，达到每人每年550元。
二、可享受基本医疗待遇
1、门诊统筹：自2020年1月1日起，不再向个人（家庭）账户分配资金，全面开展门诊统筹报销，发生符合基本医疗保险政策范围内的药品和诊疗项目费用不设起付线报销比例60%，每人每年最高支付限额500元，不结转。
2.重症慢性病门诊：符合高血压二期、急性脑血管疾病后遗症、肝硬化等16种重症慢性病患者，不设起付线，报销比例65%，农村贫困人口报销比例提高到85%；实行定点治疗、限额管理。
3.重特大疾病门诊：符合门诊重特大疾病种以及门诊特定药品使用的58种病种的门诊患者，不设起付线，按80%比例报销；农村贫困人口报销比例提高到85%。
4.普通住院：参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。
|
类别
|
医院范围
|
起付标准（元）
|
报销比例
|
|
乡级
|
乡镇卫生院（社区医疗机构）
|
150
|
150--800元70%
800元以上90%
|
|
县级
|
二级或相当规模以下医院（含二级）
|
400
|
400—1500元63%
1500元以上83%
|
|
市级
|
二级或相当规模以下医院（含二级）
|
500
|
500-3000元55%
3000元以上75%
|
|
|
三级医院
|
1200
|
1200-4000元53%
4000元以上72%
|
|
省级
|
二级或相当规模以下医院（含二级）
|
600
|
600-4000元53%
4000元以上72%
|
|
|
三级医院
|
2000
|
2000-7000元50%
7000元以上68%
|
|
省外
|
|
2000
|
2000-7000元50%
7000元以上68%
|
（1）参保居民住院医疗费用在三个目录范围内按标准报销，一年内最高报15万元。标准如下：（2018年10月1日后起付线调整见下表括号内）
（2）14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。出院时年满80周岁的参保居民，报销比例提高5个百分点。
5.生育医疗待遇。参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩760元，剖宫产1870元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。
6.新生儿医疗待遇。新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加我市城乡居民医保的，可凭其母或父参保证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。
7.重特大住院待遇。凡是符合重特大住院病种的患者可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇，即在指定的医疗机构就医，按规定标准报销，不设起付线；县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%。
三、可享受大病保险待遇
城乡居民患病花费高额医疗费用时，在基本医保报销后还可以享受城乡居民大病保险待遇。大病保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不再缴费。享受待遇：个人负担的政策范围内医疗费用超过1.1万元以上，按下述标准再给予报销。其中：1.1万元—10万元（含10万元）部分报销60%；10万元以上部分报销70%，年度内报销封顶线为40万元。
参保的农村贫困人口（建档立卡贫困人口、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象）大病保险享受一降一提高政策，个人负担的政策范围内医疗费用起付线降为0.55万元，报销比例0.55万—10万元（含10万元）部分报销85%；10万元以上部分报销95%，取消封顶线。
四、困难群众大病补充医疗保险医疗待遇
享受困难群众大病补充医疗保险待遇的四类人群：1.建档立卡贫困人口；2、特困人员救助供养对象（五保户）；3、城乡低保户；4、困境儿童。
住院费用经基本医疗费、大病医疗费报销外，个人负担符合规定的费用超过3000元的，按以下规定报销：3000—5000元（含5000元）部分按30%报销；5000-10000元（含10000元）部分按40%报销；10000—15000元（含15000元）部分按50%报销；15000—50000元（含50000元）部分按80%报销；50000元以上部分按90%报销，没有封顶线。
五、困难群众大病兜底医疗保险 保障范围为未脱贫贫困人口，因病住院治疗的医疗费用，扣除被保险人已从城乡基本医保、大病保险、困难群众补充医疗保险及任何第三方报销后的剩余费用（包括县级以上综合医院认定的、治疗该疾病必需的、无法替代的药品和医疗器械的目录外费用），目录内费用全额报销，目录外费用起付线1000元，80%报销，年度报销限额20万元。
六、困难群众医疗救助待遇
救助对象为灵宝市建档立卡贫困人口（稳定脱贫不享受脱贫攻坚政策的建档立卡贫困人口不在救助范围内）、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象及其他特殊困难人员。
享受待遇：
1.门诊待遇。符合规定的9个病种在年度限额内按门诊合规医疗总费用的10%给予救助，年度最高救助限额为5000元。
2.住院待遇。医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内的住院费用中，减去基本医疗保险、城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销后的个人负担费用。特困人员救助供养对象在年度救助限额内按90%比例给予救助，建档立卡人口和城乡最低生活保障对象在年度救助限额内按70%比例给给予救助，年度最高救助限额为10000元。对于进入重特大疾病（指合规自付医疗费用超过大病保险起付线的）患者，年度内最高救助限额为20000元。
七、困难群众意外伤害医疗保险
未脱贫贫困人口，个人无需缴费，保险对象在保险期间发生意外事故造成的人身伤亡，赔付标准如下：身故，残疾每户保险金额最高10万元；意外伤害医疗费用报销2万元，赔偿额度按照每户人数均摊（脱贫攻坚期内）。本项保险由人保财险公司承办。
灵宝市医疗保障局
2020年9月
